1) O que acontecerá com
os contratos firmados anteriormente às novas regras?
A adaptação prevista na
lei é facultativa, ficando assegurado ao consumidor que tenha firmado
contrato antes da vigência da lei específica, o direito de
optar pelo novo contrato ou pela permanência na contratação
anterior.
A adaptação dos contratos
não pode implicar em:
- Nova contagem dos períodos
de carência;
- Nova contagem dos prazos para
aquisição de benefícios (rescisão do contrato
de trabalho ou aposentadoria – artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98).
2) O que é Carência
e quais os períodos máximos permitidos pela legislação?
Carência é um período
pré-determinado no início do contrato e respaldado na legislação,
durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços
contratados junto ao plano de saúde.
Os períodos máximos de carência
são:
- 24 horas para os casos de urgência
e emergência;
- 300 dias (10 meses) para partos;
- 180 dias (6 meses) para os demais
casos;
- 24 meses para cobertura de doenças
ou lesões preexistentes, não agravadas.
3) Em que situação
as operadoras de planos poderão suspender ou rescindir contratos?
Os contratos individuais e familiares
só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas
situações:
- Em caso de fraude comprovada;
- Em caso de atraso acumulado de
60 dias (consecutivos ou não) no pagamento da mensalidades, nos
últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação
do titular até o 50º dia.
4) Quando um plano de saúde de
contratação individual pode ser reajustado?
Os reajustes para essa modalidade de plano
podem ocorrer, em regra, somente:
a) após o decurso de, no mínimo,
um ano da data da assinatura do contrato, nos moldes determinados em
lei (Plano Real);
b) quando o consumidor mudar de faixa
etária, devendo os percentuais de reajuste estar claramente descritos
em contrato.
Observamos que, de acordo com a Lei 9.656/98,
alterada pela Medida Provisória 1.976, nos contratos
individuais, independentemente da data de sua celebração,
a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações
pecuniárias dependerá de prévia aprovação
da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Cabe ressaltar, que para os contratos
novos (firmados a partir de 01/01/1999) a legislação estabeleceu
sete faixas etárias, sendo:
I. zero a 17 anos de idade;
II. 18 a 29 anos de idade;
III. 30 a 39 anos de idade IV- 40
a 49 anos de idade; V- 50 a 59 anos de idade; VI- 60 a 69 anos de idade;
IV. 70 anos de idade ou mais. Observamos
que para os planos antigos, as faixas etárias seguem os contratos.
5) Como ficam os reajustes para
consumidores com 60 ou mais anos de idade e com mais
de dez anos no mesmo plano ou seguro-saúde?
Os reajustes anuais ocorrerão,
tanto para os contratos antigos como para os novos, de acordo com a lei
do Plano Real, ou seja, a cada anualidade do contrato, devendo haver autorização
prévia da Agência Nacional de Saúde. Nos contratos
antigos os reajustes por faixa etária ocorrerão, de acordo
com o contrato, bem como após a autorização da Agência
Nacional de Saúde.
Ressaltamos porém, que de acordo
com o § único do art. 15 da Lei 9.656/98, somente os
consumidores que possuam contratos novos, não sofrerão
reajustes por faixa etária, quando atingirem 60 anos de idade e
que contarem com 10 anos no mesmo plano ou ainda aqueles adaptados
que no momento desse ajuste já contém com 60 anos de idade
ou mais e que tenham 10 anos ou mais no mesmo plano ou seguro-saúde.
6) Quais são os planos e as coberturas
de saúde previstos na lei?
Os planos e as cobertura previstas são:
Plano Ambulatorial – compreende
a cobertura de consultas em número
ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados
em ambulatórios, consultórios e clínicas. Cobre
também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência
e emergência até as primeiras 12 horas. Não abrange
internações.
- Os exames que não exijam permanência
em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos
nessa modalidade de plano.
- Nos procedimentos especiais tem-se cobertura
para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial,
radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
Plano Hospitalar sem Obstetrícia
– compreende atendimento em unidade hospitalar com número
ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia
e radioterapia entre outros, necessários durante o período
de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados
como de urgência e emergência que evoluírem para internação
ou que sejam necessários à preservação da
vida, órgãos e funções.
- É assegurada a cobertura de exames
complementares realizados durante o período de internação
hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.
- Os procedimentos especiais incluídos
são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia,
radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia,
nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos
e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações
e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico
pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).
Plano Hospitalar com Obstetrícia
– Acresce ao Plano Hospitalar sem Obstetrícia, a cobertura
de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal,
assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros
30 dias de vida. Garante também a inscrição do recém-nascido
como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a
sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após
o nascimento.
- Nessa modalidade estão incluídos
os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao
pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros
30 dias de vida.
- Como procedimentos especiais estarão
incluidos os mesmos exames do Plano Hospitalar.
Plano Odontológico - Compreende
a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em consultório,
incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias
orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local.
- É assegurada a cobertura
de exames de radiologia realizados em consultório.
Plano Referência – É
a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar,
para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos
de urgência e emergência.
- Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura
para realização de todos os exames e procedimentos
especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.
7) O que são doenças e lesões
preexistentes?
Pode-se definir doença ou lesão
preexistente como sendo a patologia que o consumidor ou seu responsável
saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
A regulamentação da matéria
estabeleceu a possibilidade, no caso de doenças/lesões preexistentes,
de ser feita:
a. Cobertura Parcial Temporária
– estipulação contratual que permite a suspensão
da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em
leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade, por determinado
prazo. O prazo máximo de cobertura parcial temporária é
de 24 meses. Após esse período a cobertura passará
a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum
tipo de agravo.
b. Agravo - acréscimo ao valor
da prestação paga, para cobertura das doenças
preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências
contratados e legalmente admitidos.
8) Pode haver interrupção
da assistência ou da cobertura?
A interrupção da internação
hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico
responsável pelo paciente.
Durante a internação hospitalar,
a operadora fica proibida por lei de promover a suspensão ou a
rescisão do contrato.
9) O filho adotivo tem direito a ser dependente
no plano de saúde?
- É assegurada a inscrição
ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como
dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição
ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.
- É assegurada a inscrição
de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos
de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
10) Como ficam as coberturas para os casos
de urgência e emergência?
De acordo com a Lei 9.656/98 - artigo
35-C, os atendimentos de emergência são definidos como os
que implicam em risco imediato à vida ou lesões irreparáveis
e os de urgência, definidos como aqueles decorrentes de acidentes
pessoais ou complicações no processo gestacional, devendo
ter cobertura sem restrição, após 24 horas da contratação
(ou seja, após 24 horas da assinatura do contrato).
É entendimento desta Fundação
Procon/SP, bem como da Secretaria de Estado da Saúde, que, de acordo
com o disposto na Lei 9.656/98, o prazo máximo de carência
para os casos de urgência e emergência é de, no máximo,
24 horas, logo, decorridas as primeiras 24 horas, após a assinatura
do contrato, o consumidor que necessitar de atendimento caracterizado
como urgência (resultantes de acidentes pessoais ou de complicações
no processo gestacional) ou emergência (implicarem risco imediato
de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente), deverá
ser atendido e ter TODAS AS DESPESAS CUSTEADAS PELAS OPERADORAS.
A informação em destaque
se justifica uma vez que na prática as operadoras de planos privados
de assistência à saúde, tem negado o atendimento aos
consumidores em situação caracterizadas como de emergência
e urgência, este último, relacionados a complicações
no processo gestacional, nos casos em que o consumidor não tenha
cumprido os 6 (seis) meses de carência para internações.(Resolução
CONSU nº 13 de 04/11/98).
11) A exigência de cheque caução
para internação de um paciente em Hospital é abusiva
?
De acordo com o artigo 39 do Código
de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como prática abusiva,
expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio
na relação, uma vez que este fica sem nenhuma garantia de
que o valor não será descontado, além do Hospital
possuir meios para acioná-lo judicialmente caso a dívida
não seja quitada, através de ação própria.
O consumidor poderá ingressar com Ação específica
e através de liminar, pedir a internação, sem o cumprimento
de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente,
atender à exigência e registrar reclamação
na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível,
solicitando a devolução imediata do cheque. |
